CEMITÉRIO - EPITÁFIO

Exmo. Senhor

Presidente da Câmara Municipal

do Entroncamento

REQUERENTE – nome	contribuinte nº

e-mail telf / telm fax

morada (Rua,…., nº,….)

código postal freguesia concelho

estado civil idade profissão

possuidor do alvará nº emitido em / / referente ao coval nº

do talhão nº. requer a V. Exª. que autorize a colocação de Lápide / Epitáfio com os seguintes dizeres:

onde se encontra inumado(a), (1) de nome

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e que a mesma seja concedida pelo prazo de dias.

Aceito ser contactado(a) por e-mail no âmbito deste processo _________________(Rubrica)

Pede deferimento

Entroncamento, de de

O Requerente,

_________________________________________

(1) indicar grau de parentesco

AUTORIZAÇÃO PARA O TRATAMENTO INFORMATIZADO DE DADOS PESSOAIS: OS DADOS FORNECIDOS SERÃO PROCESSADOS INFORMATICAMENTE. SEMPRE QUE O SOLICITEM, OS INTERESSADOS PODERÃO ACEDER ÀS INFORMAÇÕES QUE LHES DIGAM RESPEITO, CONSTANTES DA BASE DE DADOS. OS TITULARES DOS DADOS PODERÃO TAMBÉM SOLICITAR A CORRECÇÃO OU ACTUALIZAÇÃO DOS MESMOS.